Психологическое консультирование, психотерапия и психологическая коррекция. Психологическое консультирование, психокоррекция и основы психотерапии Приблизительный поиск слова

Одной из наиболее значимых проблем клинической психологии является оказание психологической помощи клиентам с разнообразными житейскими проблемами, находящимся в кризисных ситуациях, а также пациентам с соматическими и психическими заболеваниями, имеющим невротические, психосоматические расстройства, характерологические девиации и личностные аномалии.

Традиционно выделяют три вида психологической помощи:

-психологическое консультирование,

-психокоррекцию,

- психотерапию .

Они представляют собой воздействие на различные стороны личности и имеют разнящиеся цели и способы, могут применяться раздельно и в сочетании.

Основной целью психологического консультирования является , специфического мировоззрения и взгляда на жизнь, принципиальные и непринципиальные стороны человеческого существования, формирование иерархии ценностей.

Задачей психологической коррекции является выработка и овладение навыками оптимальной для индивида и эффективной для сохранения здоровья психической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации человека в обществе.

Психотерапия в узком понимании термина основной своей задачей ставит купирование психопатологической симптоматики, посредством чего предполагается достижение внутренней и внешней гармонизации личности.

Оказание эффективной психологической помощи немыслимо без кооперирования перечисленных видов психологического воздействия, поскольку адекватный стиль взаимодействия человека с окружающим миром невозможен как без сформированной личностной позиций, проявляющейся в теоретическом осмыслении реальности и выборе наиболее подходящей мировоззренческой платформы с иерархией ценностей, так и без конкретных психологических навыков преодоления жизненных сложностей, а также «саногенных умений».

Под психологическим консультированием подразумевается проведение анализа психического состояния клиента или пациента с использованием различных методов психологической диагностики (интервьюирования, экспериментов и пр.) с предоставлением ему объективных данных и научных интерпретаций их результатов, которые должны способствовать разрешению стоящих перед человеком общежитейских проблем, формированию новых представлений о различных подходах к решению психологических проблем, вариантах их предотвращения и методах психологической защиты и компенсации, а также расширению его психологической культуры и личностному росту.

Таким образом, консультирование охватывает, во-первых, диагностический процесс и способствует определению нормального или аномального развития человека, наличия или отсутствия психопатологической симптоматики; во-вторых, процесс информирования индивида о структуре его психической деятельности и индивидуально-психологических особенностях, благоприятных и потенциально патогенных жизненных ситуациях; в-третьих, процесс обучения навыкам психологической зашиты, аутотренинга и иных способов нормализации собственного эмоционального состояния.

Психологическая коррекция базируется на консультировании и предполагает целенаправленное психологическое воздействие на клиента или пациента с целью приведения его психического состояния к норме в случаях диагностики у него каких-либо характерологических девиаций или личностных аномалий, а также для освоения им какой-либо деятельности. Психологическая коррекция в клинической психологии направлена на активное внешнее вмешательство в формирование адекватного и искомого психического состояния человека, его активности и душевного комфорта, гармонизации его отношений социальным окружением.

Психотерапия в узком понимании термина является видом активного психологического воздействия на пациента , имеющего психопатологические симптомы и синдромы и находящегося в состоянии кризиса, фрустрации, стресса или душевной болезни. Психотерапия подразумевает как купирование болезненных клинических проявлений, так и коррекцию индивидуально-психологических свойств человека с целью вторичной профилактики психогенных (невротических, психосоматических) расстройств и заболеваний с помощью специальных способов психотерапевтического воздействия. При широком толковании термина «психотерапия» под данным видом психологического воздействия имеют ввиду все виды направленного психологического воздействия на индивида (консультирование, коррекцию и терапию).

Отличия различных видов психологической помощи по таким параметрам, как цель, объект, предмет, способ воздействия и позиции пациента (клиента) представлены в таблице.

	Психологическое консультирование	Психокоррекция	Психотерапия
Объект воздействия	клиент, пациент	клиент, пациент	пациент
Предмет	проблема, индивидуально- психологические особенности	проблема, характерологии- ческие девиации и личностные аномалии	психопатологические симп- томы и синдромы, характерологические деви-ации и личностные аномалии
Способ	информирование, обучение	тренинг	активное воздействие (терапия) различными способами
Позиция клиента	активная, ответственен за результат	пассивная, не ответственен за результат	пассивная, не ответственен за результат
Цель воздействия	формирование личностной позиции	формирование навыков психологической компенсации	купирование психопатологической симптоматики

Профессиональной компетенцией клинического психолога в сфере оказания психологической помощи является психическая патология (исключающая психотические расстройств) и психологические проблемы как соматически здорового, так и больного человека. При этом клинический психолог вправе применять все виды психологической помощи (консультирование, коррекцию и психотерапию).

Он может оказывать психологическое воздействие разными способами: воздействовать, манипулировать в процессе общения, управлять собеседником или формировать у него определенные качества.

Под воздействием в процессе оказания психологической помощи понимается изменение психической реальности другого человека с целью создания для него новых переживаний и качеств.

Манипулированием обозначается изменение психической реальности человека в соответствии с целями и задачами кого-либо или чего-либо.

Управлением называется изменение психической реальности человека в соответствии с ее свойствами. Применяется при отсутствии у индивида возможности адекватной саморегуляции, к примеру, при патологии характера, личностных аномалиях или психопатологических симптомах невротического регистра.

Формирование - это изменение психической реальности человека в соответствии с представлениями о ее социальной и индивидуальной норме. В этом случае предполагается, что сам человек не может достичь этой нормы вследствие дефекта или дефицита каких-либо качеств, например интеллектуальным или волевых.

Различные виды психологической помощи включают вышеперечисленные способы психического воздействия на человека, но представлены они по-разному.

Так, консультирование в большей степени ориентируется на психологическое воздействие в узком понимании этого термина, т.к. учитывает цели клиента (пациента), его индивидуально-психологические особенности и личностные ценности. Вследствие этого в процессе консультирования с помощью специальных методов воздействия осуществляется нормализация психического состояния индивида и расширение представлений о себе, ситуации, вариантах преодоления жизненных сложностей и внутриличностных конфликтов и приобретения навыков психологической защиты и компенсации.

Психокоррекция в большей степени ориентируется на процессы манипулирования, управления и формирования, что связано с неспособностью человека самостоятельно (даже при приобретении знаний и навыков саморегуляции) изменить параметры своей психической деятельности в силу аномалий или дефектов психики.

В рамках психотерапии используется каждый из вышеперечисленных способов оказания психологической помощи в зависимости от структуры психической проблемы индивида, его индивидуально-психологических особенностей и теоретических воззрений психотерапевта.

Р.Кочюнас

М.: “Академический проект”, 1999

1. ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

1.1.Определение и цели психологического консультирования

1.2.Психологическое консультирование и психотерапия

1.3.Теории личности и практика консультирования

1.4.Структура процесса консультирования

2. КОНСУЛЬТАНТ

2.1.Роль и место консультанта в консультировании

2.2.Требования к личности консультанта - модель эффективного консультанта

2.3.Система ценностей консультанта

2.4.Влияние профессиональной деятельности на личность консультанта

2.5.Профессиональная подготовка консультанта

3. КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ КОНТАКТ

3.1.Определение консультативного контакта

3.2.Терапевтический климат. Физические компоненты терапевтического климата

3.3.Эмоциональные компоненты терапевтического климата

3.4.Навыки поддержания консультативного контакта

3.5.Перенос и контрперенос в консультировании и психотерапии

4. ПРОЦЕСС ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

4.1.Первая встреча с клиентом

4.2.Оценка проблем клиентов

4.3.Процедуры и техники консультирования

4.4.Советы начинающему консультанту

5. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

5.1.Консультирование тревожных клиентов

5.2.Консультирование при реакциях страха и фобиях

5.3.Консультирование враждебно настроенных и агрессивных клиентов

5.4.Особенности консультирования “немотивированных” клиентов

5.5.Консультирование клиентов, предъявляющих завышенные требования

5.6.Консультирование при переживании вины

5.7.Особенности консультирования плачущих клиентов

5.8.Консультирование истерических личностей

5.9.Консультирование обсессивных личностей

5.10.Консультирование при параноидальных расстройствах

5.11.Консультирование шизоидных личностей

5.12.Консультирование асоциальных личностей

5.13.Консультирование при алкоголизме

5.14.Консультирование клиентов с психосоматическими расстройствами

5.15.Консультирование клиентов с депрессией и суицидными намерениями

5.16.Консультирование при переживании утраты

5.17.Особенности беседы с умирающим человеком

5.18.Консультирование при сексуальных проблемах

6. ЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ В ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ КОНСУЛЬТИРОВАНИИ

Римас Кочюнас

ОСНОВЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

М.: Академический проект, 1999. - 240 с.

Аннотация

Книга Римаса Кочюнаса представляет собой уникальное руководство по общению с клиентами - речь идет о консультировании людей без выраженных психических расстройств. Как правильно войти в консультативный контакт, умело его поддерживать и грамотно завершить консультирование - эти весьма сложные вопросы впервые столь подробно освещены в русскоязычном учебном издании. Книга актуальна для психологов и врачей любого профиля, а также для всех, чья профессиональная деятельность связана с общением.

ISBN 5-8291-0002-9

© Кочюнас P., 1999

© Матулявичене В., перевод с литовского, 1999

© “Академический проект”, 1999

В настоящее время психологи, врачи, педагоги сталкиваются в своей практике со множеством психологических проблем, которые трудно или невозможно охарактеризовать клиническими терминами и нельзя решать в рамках традиционной психиатрии. Это проблемы повседневной жизни, связанные с трудностями развития и приспособления личности, дисгармонией межличностных отношений, социальными девиациями (наркомания, алкоголизм, распад семьи, СПИД и др.), возрастными кризисами. Широкий круг таких проблем и составляет предмет относительно новой профессиональной области - психологического консультирования, выделившегося из клинической психологии и психотерапии.

Монография познакомит читателей с важнейшими теоретическими положениями и понятиями, основными техниками и процедурами психологического консультирования. В ней изложены универсальные принципы психологического консультирования, а не какой-то один теоретический подход (хотя признаюсь в симпатии к экзистенциально-гуманистической психологии).

Монография может служить учебником для студентов, изучающих психологию, медицину, педагогику. Для них особенно полезны знания об условиях установления и поддержания профессионального контакта, о психологическом понимании основных человеческих проблем. Надеюсь, мой труд актуален и для специалистов, уже работающих в области психологического консультирования и психотерапии, он поможет им усовершенствовать профессиональные навыки, легче преодолевать возникающие в работе проблемы, более гибко применять свои знания. Наконец, рассчитываю на интерес всех читателей, увлекающихся психологией.

Эта книга - результат многолетней практической работы в качестве психолога-психотерапевта, но мое профессиональное становление было бы невозможно без всесторонней помощи. Хочется прежде всего поблагодарить моего первого учителя, д-ра Александра Алексейчика, и коллег, с которыми, долгие годы работая вместе, мы учились решать проблемы других людей и справляться с собственными трудностями. Я также благодарен сотням клиентов, встреча с которыми помогла значительно глубже понять сложности и противоречия человеческого существования, поверить в реальность изменения жизни в сторону большего благополучия.

Р. Кочюнас

Вильнюс, июль 1998

ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ

ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

1. 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЦЕЛИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Варианты определений

Психологическое консультирование как профессия является относительно новой областью психологической практики, выделившейся из психотерапии. Эта профессия возникла в ответ на потребности людей, не имеющих клинических нарушений, однако ищущих психологическую помощь. Поэтому в психологическом консультировании мы сталкиваемся прежде всего с людьми, испытывающими трудности в повседневной жизни. Спектр проблем поистине широк: трудности на работе (неудовлетворенность работой, конфликты с коллегами и руководителями, возможность увольнения), неустроенность личной жизни и неурядицы в семье, плохая успеваемость в школе, недостаток уверенности в себе и самоуважения, мучительные колебания в принятии решений, трудности в завязывании и поддержании межличностных отношений и т. п. С другой стороны, психологическое консультирование, как молодая область психологической практики, пока еще не имеет строго очерченных границ, в его поле зрения попадают самые разнообразные проблемы.

Некоторая неопределенность предмета психологического консультирования отражается в разнообразии определений. Так, лицензионная комиссия Ассоциации служащих и менеджеров США, выдающая разрешения на частную практику, предлагает следующее определение: “Консультирование - это совокупность процедур, направленных на помощь человеку в разрешении проблем и принятии решений относительно профессиональной карьеры, брака, семьи, совершенствования личности и межличностных отношений”. Н. Burks и В. Steffire (1979) предложили несколько более широкое определение консультирования: “Консультирование - это профессиональное отношение квалифицированного консультанта к клиенту, которое обычно представляется как “личность-личность”, хотя иногда в нем участвуют более двух человек. Цель консультирования - помочь клиентам понять происходящее в их жизненном пространстве и осмысленно достичь поставленной цели на основе осознанного выбора при разрешении проблем эмоционального и межличностного характера”.

Имеется много сходных определений, и все они включают несколько основных положений:

1. Консультирование помогает человеку выбирать и действовать по собственному усмотрению.

Основы психологического консультирования и психотерапии

к курсам «Психологическое консультирование», «Психотерапия» для студентов, обучающихся по специальности «Педагогика и психология»

Введение 2

I Место психологического консультирования и психотерапии среди видов психологической помощи 6

II Профессиональная подготовка и профессионально важные качества специалиста, оказывающего психологическую помощь 12

III Этические нормы и принципы оказания психологической помощи 19

IV Показания к консультированию и психотерапии 24

V Условия проведения психологического консультирования и психотерапии 30

VI Этапы и техники консультативной беседы. Назначение консультативных техник. 39

VII Виды психотерапии. Диагностика в психотерапии 48

VIII Некоторые процессы и явления, закономерные для психотерапии. 52

IX Специфика детской, групповой и семейной психотерапии 61

X Профилактика «синдрома выгорания» психолога-консультанта и психотерапевта 71

Тест для самопроверки 75

Словарь терминов 79

Литература 83

Введение

Профессиональная компетенция начинается с азов. Целью данного пособия является сообщение студентам этих «азов» – базовой информации, которая либо отсутствует в имеющихся в распоряжении студентов учебных пособиях по психологическому консультированию и психотерапии, либо присутствует в немногих из них, или же представлена неполно. Поэтому здесь не дается характеристика различных направлений в практической психологии. Эта тема подробно раскрыта в имеющихся учебных пособиях по психотерапии и консультированию. При этом студентам недостает конкретной информации по организации процесса работы, которую авторы пособий зачастую считают чем-то само собой разумеющимся. Например, важно знать такие условия, как длительность встреч или обстановка кабинета. (Студент, изучающий курс, может фантазировать, что психолог и его клиент сидят за столом или рядом друг с другом на диване. Трудно найти книгу, в которой написано, как они сидят на самом деле.) Или вопросы подготовки практического психолога. (Кто может этим заниматься?) Также этические нормы. (Действительно: что можно, что нельзя?)

Правильная организация процесса уже сама по себе является средством психологического воздействия и важным терапевтическим фактором (хотя в отрыве от других факторов она, конечно, не действует). И наоборот: грубое нарушение основных правил работы приносит вред. Эти самые насущные, базовые правила во многом одни и те же для консультирования и психотерапии, поэтому данное методическое пособие посвящено их некоторым общим основам. Но с учетом специфики этих форм работы. Умение дифференцировать различные виды психологической помощи является важным аспектом профессиональной грамотности. Действительно, как отличить, что проводится: долгосрочное консультирование или краткосрочная психотерапия? Иногда спрашивают: что такое, например, десять встреч? Это уже терапия или еще консультирование? Ответ зависит от того, каков конкретный случай. Во-первых: то, чего хочет клиент, достижимо средствами консультирования или средствами терапии? Во-вторых: о каком виде работы специалист договорился с клиентом? В-третьих: какова цель работы (консультирование и терапия имеют разные цели). В-четвертых: какие избраны средства, подходящие для достижения этой цели? Ответы на эти вопросы обеспечат ясность и позволят избежать ошибок. Если проводить консультирование средствами психотерапии, можно причинить вред. Терапевтические техники являются более глубокими и сильнодействующими, чем консультативные (а клиент, между прочим, об этом не просил). А если проводить психотерапию средствами консультирования, то вреда не будет, но не будет и пользы, т. е. ожидаемого терапевтического эффекта (следует помнить, что техники консультирования рассчитаны на достижение гораздо более скромных целей).

Также в данном пособии уделяется внимание особенностям групповой, семейной и детской психотерапии. Как в индивидуальной работе с клиентом (а также в работе с семьей) важно различать консультирование и психотерапию, так в групповой работе важно различать психотерапию, консультирование и такую популярную форму работы с группами, как тренинг. У них разные цели и техники; в ряде случаев они также могут быть полезны не одним и тем же людям. Также у работы с детьми есть своя специфика, которую следует учитывать. Если ребенка, как взрослого, усадить в кресло и разговаривать с ним в течение всего сеанса, то пользы от этого не будет (даже если в силу своей проблематики ребенок это выдержит).

Хочется надеяться, что студенты, читающие это пособие, найдут в нем ответы на волнующие их вопросы. Поэтому некоторые типичные вопросы студентов, возникающие на лекциях и семинарах, здесь учтены. Например: «Можно ли консультировать родственников?», «Можно ли оказать психологическую помощь в простом разговоре с человеком (например, идя вместе по улице)?», «А что, если клиент и психолог разного пола, и они друг другу понравились?», «Чем отличается работа психолога в организации от частной практики?», «Для чего психологу собственная психотерапия?», «Почему все-таки психологи не дают советов?» и т. д. Также уделяется внимание некоторым бытующим в нашем обществе «мифам» о практических психологах и психологической помощи.

Подходы и методы в помогающей психологии очень многообразны; в данном пособии предпринимается попытка обозначить их наиболее общие основы, знание которых формировало бы у обучающихся некоторый первоначальный минимальный профессионализм и профессиональную ответственность. Там, где это представляется принципиальным, даются некоторые указания на существующие различия в подходах. (При всем стремлении к объективности автор отдает предпочтение психодинамическому подходу, что, естественно, сказывается на изложении материала.) В пособии освещаются правила и практики наиболее распространенные и опробованные, хорошо зарекомендовавшие себя в плане безопасности (для клиента и специалиста) и профессиональной этики. Соответственно, здесь не получили освещения менее распространенные и более рискованные формы работы. Например, такая форма проведения супервизий, как «включенная» или «живая» супервизия (63. С. 23) или такая групповая работа, как «марафон». Новичку важно стоять на твердой почве, а ранняя готовность рисковать – не лучшая характеристика кандидата на работу в помогающей профессии.

Ясное представление о различных видах психологической помощи является важным показателем профессиональной грамотности. Во-первых, студент-психолог в этом случае знает, что консультирование (или психотерапия) – это один из возможных путей в его профессиональной деятельности , и может сознательно выбрать (или не выбрать) этот путь. Во-вторых, впоследствии он будет хорошо ориентироваться, так сказать, «с чем он работает» и «с чем он не работает». Например, он может взяться избавлять человека от страхов, если он обучался психотерапии. Если он ей не обучался, он, зная, что страхи – это случай для психотерапии, сможет порекомендовать, к какому специалисту обратиться. В-третьих, если он обучался консультированию и психотерапии, он сможет различить, в каких случаях он компетентен и может браться за работу, а где будет необходима медицинская помощь.

Также хочется надеяться, что это пособие по основам оказания психологической помощи поможет в формировании профессиональной мотивации тем, кто любит помогать людям. Занятие это интересное и полезное.

В конце каждой главы находятся: а) контрольные вопросы и задания по содержанию прочитанного, б) практические задания и упражнения; в) список рекомендуемой литературы для желающих узнать больше по теме, освещаемой в данной главе, с комментариями автора пособия о том, что именно можно найти в этих книгах. В конце пособия приводится подробный список качественной литературы по психологическому консультированию и психотерапии. (В настоящее время в распоряжении студентов есть Интернет, где можно прочитать или заказать книги, не найденные в магазине.) Конечно, список не может быть исчерпывающим, но он призван первоначально сориентировать учащихся в море литературы по помогающей психологии. Начинающим часто бывает трудно отличить профессиональную литературу от непрофессиональной. А прочитавший достаточное количество хороших книг сможет продолжить поиск и сделать его целенаправленным.

I Место психологического консультирования и психотерапии среди видов психологической помощи

Психологическую помощь можно получать индивидуально или в группе. Кроме того, виды психологической помощи различаются по глубине воздействия на психику человека. Соответственно, их можно представить в виде следующей таблицы:

	индивидуальная работа	групповая работа
неглубокое вмешательство	индивидуальное консультирование	групповое консультирование
глубокое вмешательство	индивидуальная психотерапия	групповая психотерапия

Итак, индивидуальное консультирование – это индивидуальная форма работы психолога с клиентом с неглубоким вмешательством в психическую жизнь клиента. Консультирование – это также кратковременный вид работы. Точное количество встреч не определено, но можно назвать 1 – 10; причем большинство клиентов ориентировано на разовое посещение специалиста (1. с. 47). Цель консультирования – помочь клиенту посмотреть на свою проблему со стороны, возможно, увидеть в ней какие-то аспекты, которых он раньше не замечал, впервые о чем-то задуматься и, возможно, увидеть, что в его ситуации существует не один, а разные варианты поведения.

Таким образом, если клиент начал что-то понимать или о чем-то догадываться – это и есть хороший результат психологического консультирования. Возможности консультирования ограничены. Оно не изменит чего-либо в самом человеке и не избавит его от какой-либо проблемы. Это – задачи психотерапии.

Индивидуальная психотерапия – это работа психолога или врача с клиентом (пациентом), предполагающая более глубокое вмешательство. Она бывает направлена на: а) ликвидацию некоторых симптомов (страхи, бессонница и т. д.); б) избавление человека от типичных для него психологических проблем (например, застенчивости или повышенной конфликтности); в) самопознание клиента. В целом удачная психотерапия улучшает качество жизни человека, помогает ему быть более счастливым.

Начинать консультировать можно (при соблюдении основных правил) любому психологу, хотя для обеспечения достаточно хорошего качества работы ему будут необходимы супервизии (см. гл. II). Все же, если психолог хочет быть эффективным (и, что также немаловажно, конкурентоспособным), консультированию желательно обучаться специально. Что касается психотерапии, то она обязательно требует специальной основательной профессиональной подготовки.

Длительность психотерапии может быть очень разной: от нескольких встреч до нескольких лет. Некоторые формы психотерапии являются чисто разговорными (психоанализ, гуманистическая, когнитивная психотерапия), в других может использоваться игра (детская игровая терапия), творческое самовыражение (арт-терапия), физические упражнения (телесно-ориентированная психотерапия), разыгрывание «пьес» (психодрама) и т. д. Существует и такой специфический вид работы, как гипнотерапия – лечение гипнозом.

Тренинг – групповая работа с неглубоким вмешательством. (Иногда в литературе упоминают «индивидуальный тренинг», но это – очень редкий вид работы.) Тренинг специально не рассматривается в данном пособии; здесь мы его упоминаем, чтобы показать его отличие от групповой психотерапии. Задачи тренинга – дать людям некоторые эффективные модели поведения и возможность их опробовать в играх и упражнениях. Тренинг может расширить поведенческий репертуар (если участник группы попробует использовать новую модель поведения в жизни). И, как минимум, он дает новый интересный опыт и позволяет его обсудить. В сравнении с групповой психотерапией у тренинга более скромные задачи. Тренинг дает новый опыт, но не изменяет человека и его реакции. Желательно специальное обучение проведению тренинга, но, как и по поводу консультирования, здесь можно сказать, что начинать проводить тренинги может любой психолог, хотя и здесь важна супервизия (у специалиста с опытом ведения групп).

Групповое консультирование – к сожалению, не очень распространенный, хотя и полезный вид психологической помощи. Оно решает те же задачи, что и индивидуальное консультирование. Группа набирается из людей, желающих обсудить примерно одну и ту же проблему, с которой все они сталкиваются. Поэтому такой вид консультирования идеален в организации, когда группа набирается из представителей одной и той же профессии или из контингента людей, с которыми данная организация работает. Особая разновидность группового консультирования – консультирование семьи.

Групповая психотерапия – это работа психолога или врача с группой, предполагающая глубокое вмешательство в психическую жизнь клиентов и избавление их от психологических проблем или симптомов. В основном цели у нее те же, что и у индивидуальной психотерапии (хотя здесь есть своя специфика). И этот вид работы требует глубокой специальной подготовки по работе с терапевтическими группами. Семейную психотерапию можно рассматривать как специфическую разновидность групповой. В главе ΙΧ она будет описываться отдельно.

В завершение первой главы отметим два распространенных в нашем обществе «мифа» о клиентах психологов.

Миф 1 : К психологам ходят самые «больные», ненормальные.

В действительности, если речь идет не о лечении в стационаре, а о людях, которые по собственному желанию находят свободное время и регулярно посещают психолога, то можно точно сказать: для этого им требуется достаточно много психического здоровья и личностной зрелости. Нужно обладать такими признаками стабильности и «взрослости», как умение брать на себя длительные обязательства и соблюдать их; умение быть в отношениях и сохранять эти отношения (даже в моменты, например, обиды на терапевта), и, возможно, мужество и готовность узнать о себе что-то важное, что человек сам от себя до сих пор скрывал! Требования высокие, своего рода вызов. Но у тех, кто выдерживает, результат стоит этого труда.

Миф 2 : За психологической помощью обращаются слабые люди. Человек должен сам решать все свои проблемы.

Во-первых , человек действительно многие свои проблемы способен решать сам (быт, образование, трудоустройство, заработок и т. д.). Но бывают другие проблемы, требующие помощи специалиста. Нам не стыдно обращаться к стоматологам ; мы сами не пломбируем свои зубы. Некоторые так называемые «психологические проблемы» человек и решил бы сам, но чего-то важного в них не понимает. Прояснение ситуации с психологом-консультантом может помочь в понимании ситуации и принятии решения. Другие психологические проблемы действительно могут решаться только с помощью специалиста в формате психотерапии.

Например: что-то в характере человека заставляет его всегда в жизни сталкиваться с одними и теми же неприятностями (расставаться со всеми девушками, с которыми он знакомится, или быть неспособным найти хорошую работу). Предположим, человек понял, что именно ему мешает, берется исправить это «что-то» в собственном характере и его последствия в жизни и действует, естественно, так, как это возможно при его характере! Это напоминает историю о Мюнхгаузене, который сам себя за косичку тащил из болота (и заодно лошадь, на которой сидел).

Во-вторых , здесь интересно обратить внимание на саму позицию «сам». Полностью зависеть от другого человека – это, несомненно, не взрослое, младенческое. Младенец сам себя не обслуживает, и ему остается «полагаться» на хороший уход. А «уйди, я сам!» – это тоже не взрослое. Это два с половиной – три года, когда ребенок открывает, что у него есть собственная воля и собственные желания, и начинает активно их демонстрировать. (Известно, что любимые фразы трехлетки – «Я сам!» и «Не хочу!») Для малыша это были важные шаги в его развитии. Но зрелого человека отличает то, что он способен принять помощь, когда он в этом нуждается, и при этом взять на себя свою долю ответственности. Именно такой опыт человек получает в общении с психологом.

Таким образом, мы начали обозначать, кто может быть клиентом психолога. А что нужно человеку, который хочет профессионально оказывать психологическую помощь? Об этом речь пойдет в следующей главе.

1) Охарактеризуйте индивидуальные и групповые виды психологической помощи. Как они различаются: а) по глубине вмешательства; б) по целям работы?

2) Какие качества и установки клиента позволяют делать хороший прогноз в работе с ним?

Спроектируйте психологическую группу. Решите, какие люди будут входить в вашу группу, и что группа сможет дать этим людям. Где и как Вы будете набирать группу? Какой будет цель ее работы? Что будет проводиться в этой группе: тренинг, консультирование или психотерапия? Помните, что вид работы зависит от цели группы, а цель зависит от состава участников и от того, с чем они хотят работать.

Обсудите ваши проекты в учебной группе.

Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. – М.: Академический проект, 2000. – Отдельная глава книги посвящена специфике психологического консультирования и его отличию от психотерапии.

Индивидуальное и семейное психологическое консультирование. – М.: Независимая фирма «Класс», 2000. – Даются определения понятиям «психологическое консультирование», «коррекция», «психотерапия».

Шостром Э., Браммер Л. Терапевтическая психология. Основы консультирования и психотерапии. – Делается обзор различных сфер помогающей психологии; описываются индивидуальные и групповые виды работы.

Браун Д. , Педдер Дж. Введение в психотерапию: принципы и практика психодинамики.- М.: Независимая фирма «Класс», 1998. – Рассматриваются сходство и различия индивидуальной, групповой и семейной психотерапии.

II Профессиональная подготовка и профессионально важные качества специалиста, оказывающего психологическую помощь

Вопрос о том, какие услуги называются психотерапией, и кто может их оказывать, в России остается открытым. В мировом профессиональном пространстве считается общепринятым, что психотерапия – одна из услуг, оказываемых психологами (1. С. 11). В России в данный момент психотерапевтические услуги подлежат государственной сертификации и лицензированию, если их оказывает врач-психотерапевт. То есть врач-психиатр, прошедший специальную переподготовку. Работая в команде с врачом-психотерапевтом, психотерапевтическую помощь может оказывать также клинический психолог. Врач-психотерапевт сочетает психотерапию с лекарственной терапией (фармакотерапией).

Также существует другая, значительно бόльшая по количеству группа психотерапевтов, которая ориентируется на общественную аккредитацию, когда профессиональная общественная организация, работающая в одном из направлений психотерапии, решает, кого принять в свои ряды и сертифицировать как терапевта. Большинство этих терапевтов – психологи, а не медики. У профессиональных психологов эта деятельность называется психотерапией; те, кто ориентирован на «медицинскую модель», предпочитают говорить, что психолог занимается «психокоррекцией». При этом наблюдается тенденция к увеличению количества психологов, работающих в этой области. В настоящее время в России более 70% психотерапевтической помощи оказывается именно психологами (см.: «Почему нам нужно объединяться?» // Профессиональная психотерапевтическая газета, 2007, №12. С. 6). Так что для студента-психолога это один из реально возможных путей в профессии. Что же нужно, чтобы научиться профессионально работать в психотерапии?

Прежде всего, конечно, нужно иметь базовое образование психолога. В России существует различные психологические специальности: психолог, педагог-психолог, клинический психолог, специальный психолог (плюс специализации). Далее базовое психологическое образование следует дополнить специальным психотерапевтическим обучением. Традиционно считается, что профессиональная подготовка в области психотерапии включает три компонента:

Во-первых, теория . Это изучение теоретических основ избранного направления (например, психоанализа или гештальт-терапии) и техники работы в этом направлении в рамках обучающих программ и семинаров психологов. Это мероприятия проводятся государственными и общественными профессиональными организациями (своими силами или с привлечением иногородних и даже зарубежных специалистов).

Во-вторых, супервизия . Это консультация более опытного специалиста (супервизора) по вопросам, возникающим в работе с клиентом. Все практикующие психологи-терапевты время от времени супервизируются, а новичок должен это делать регулярно. Человек, не прошедший через опыт регулярных супервизий, может иметь большой стаж работы, но этот стаж будет представлять из себя многолетнее повторение ошибок, допущенных в начале профессиональной деятельности. Супервизия учит анализировать и понимать происходящее в различных терапевтических ситуациях (и в том числе собственную реакцию на происходящее), учит действовать, исходя из этого понимания.

Супервизии бывают индивидуальные и групповые. На групповой супервизии один из присутствующих специалистов докладывает случай из своей практики и говорит, в чем он испытывает затруднения, другие участники анализируют случай и высказывают свои предположения, а супервизор направляет дискуссию. На супервизиях действует правило конфиденциальности – неразглашения услышанного. Супервизия не записывается на диктофон. Супервизирующийся психолог должен сделать клиента неузнаваемым. Он не называет его настоящее имя, адрес, конкретное место работы. (Но не нужно изменять данные, если это искажает информацию. Это касается, например, пола или возраста клиента.) Групповые супервизии иногда проводятся в рамках обучающих программ и семинаров.

На групповую супервизию похожа другая форма работы – представление клинического случая , – в которой можно участвовать на конференциях или семинарах психологов. От супервизии представление случая отличается прежде всего своей целью. Тот, кто супервизируется, испытывает определенные затруднения и ждет от присутствующих помощи. А тот, кто представляет случай, знает, что имеет в запасе интересный материал для обсуждения в профессиональном кругу. Он докладывает случай, который присутствующие могут обсудить. Обычно на этом мероприятии есть ведущий (который иногда также является супервизором докладчика). В представлении случая тоже соблюдается требование конфиденциальности.

В медицинской практике существует несколько другая форма работы – клинический разбор . Проводят разбор обычно на базе психиатрического стационара. Одного из пациентов (который предварительно дал на это согласие) приводят в аудиторию, где ведущий (опытный психиатр или психотерапевт) опрашивает его. Затем присутствующие в аудитории могут задать пациенту интересующие их вопросы. После этого пациента уводят, а присутствующие продолжают обсуждать случай. Этот метод широко используется в обучении психиатров и клинических психологов, когда их учат диагностировать. В практике немедицинской психотерапии придерживаются ранее описанной (психологической) модели разбора клинических случаев, т. к. здесь профессиональная этика требует, чтобы клиент оставался неузнаваемым.

И, наконец, третья составляющая обучения практического психолога. Это собственный опыт психотерапии . В некоторых направлениях практической психологии (прежде всего в психоанализе и производных от него направлениях глубинной психотерапии) это – обязательная часть обучения. Но, какое бы направление вы для себя не выбрали, этот опыт очень желателен. Для чего?

Первая причина – необходимость самопознания. Если мы хотим работать в консультировании, и особенно в психотерапии, нам просто необходимо очень хорошо знать самих себя. Для того, чтобы на приеме не решать наши собственные проблемы за счет клиента. В нашем повседневном общении мы все, так или иначе, решаем свои проблемы. Например, кому-то нужно, чтобы люди его любили. Значит, в общении он будет стараться понравиться, угодить. Другому нужно много власти и контроля. Значит, в общении он будет командовать и добиваться подчинения. Третьему нужно, чтобы им восхищались, и в общении он постоянно стремится «блистать». Знакомые ситуации? И так далее. У каждого из нас есть своя «слабинка», и в повседневном общении мы играем в свои привычные «игры». Это может быть более или менее безвредно (в конце концов, другие люди с нами тоже играют, и наши игры в общении взаимно дополняют друг друга). Пока человек не начал практиковать как психолог. Клиенту абсолютно не полезно, если терапевт стремится подчинить его собственной власти, вызвать у него симпатию или восхищение. На приеме, в пространстве терапевтического кабинета, должны разворачиваться только проблемы клиента. А проблемы терапевта следует «убрать» оттуда, чтобы они не мешали. Тогда проблемы клиента проявятся ярко и наглядно, и с ними можно будет эффективно работать.

Для того, чтобы эта ситуация стала возможной, психолог должен очень хорошо знать самого себя. Знать свои типичные реакции на уровне переживаний и поведения, и в каких ситуациях эти реакции возникают. Часто думают, что здесь достаточно чтения психологической литературы и самоанализа. Но дело в том, что наши возможности самопознания ограничены. Наше самопознание останавливается там, где мы что-то о себе знать не хотим. Люди понимают про себя то, что они готовы про себя понять. Можно привести очень типичный пример: женщина – жена и мать, на которую «свалена» вся работа по дому. Она очень устает и недовольна сложившейся ситуацией. Она видит только одну из причин (вполне реальную): «Да, конечно, я с самого начала взвалила все на себя и начала их баловать. Вот они и сели на шею». При этом ей было бы менее приятно увидеть другую причину. Выгоду, которую она извлекает из сложившейся ситуации в виде контроля над домашними и переживания своего морального превосходства над ними. («Они эгоисты, живут для себя. А я все делаю только для них».) Предположим, что эта женщина – психолог, не проходивший собственную терапию. Тогда в общении с клиентом она захватит всю инициативу, будет проделывать всю работу, получая свой привычный выигрыш – власть и моральное превосходство (при этом про себя сердясь на пассивность клиента). То есть она будет проигрывать свой привычный паттерн (образец поведения), который в общении с людьми помогает ей добиваться того, в чем она нуждается. Только личная терапия позволила бы ей понять, что в ее жизненном опыте заставляет вновь и вновь бессознательно добиваться власти и превосходства, какой ценой в этой борьбе дается выигрыш, и какова цена проигрыша. Этот очень типичный пример показывает, что нормальный, не «сумасшедший» человек может принести клиенту больше вреда, чем пользы, если в личной терапии не исследует собственный стиль поведения. Итак, психологу важно знать самого себя, чтобы в общении с клиентом не отыгрывать собственные проблемы.

Вторая причина важности личной терапии заключается в том, что обучающемуся психологу полезно побыть «в шкуре» клиента. Прежде всего, для того, чтобы быть более восприимчивым к переживаниям клиента. Работа с психологом – не сплошной праздник; иногда она вызывает очень тяжелые переживания, и важно представлять, что клиент может выдержать. Есть у личного опыта психотерапии и другая сторона – собственное удовлетворение от благоприятных перемен в жизни. Уверенность в том, что избранный нами метод действительно помогает, делает нашу работу эффективной.

Третья причина. Известно, что работа практического психолога конфиденциальна. Никто нам не разрешит посидеть в кабинете и посмотреть, как проходит психотерапия. Единственная возможность увидеть, как работает психотерапевт, – самому побыть клиентом.

Мы видим, что подготовка практического психолога является трудоемкой (особенно в психотерапии, хотя и в консультировании специалисту желательно быть подготовленным согласно вышеуказанным правилам).

Существует два распространенных «мифа» о том, кто может работать психотерапевтом.

Миф 1: «Это может делать каждый». Такое впечатление часто складывается о разговорных формах работы, когда кажется, что с человеком «просто поговорили». («Поговорить я могу и с мамой».) Или от игровой терапии. («Мы и сами можем поиграть со своим ребенком».) Но это – особым образом организованный разговор и особым образом организованная игра, и терапевт длительное время обучается, чтобы так разговаривать и так играть.

Миф 2: Практический психолог – человек с какими-то совершенно феноменальными сверхспособностями. Он «видит людей насквозь», «читает человека, как книгу», может оказать мощное воздействие, если просто скажет пару слов, проходя мимо. А если суперспособностей нет, то и в профессии нечего делать. В действительности проницательность и способность воздействовать терапевтически являются, как мы видели, результатом серьезной профессиональной подготовки. И они по-настоящему действенны в специально организованной терапевтической обстановке (мы не можем оказать терапевтическую помощь, например, в разговоре с соседом у подъезда). Верящим в сверхспособности можно напомнить, что профессия психолога-консультанта и терапевта достаточно массовая, а это значит, что ей вполне успешно овладевают многие люди.

Все же существуют некоторые если и не врожденные задатки, то приобретенные в собственном жизненном опыте качества личности, делающие человека профессионально пригодным. Это уважение к людям (включая уважение к самому себе), отсутствие предрассудков, интерес к другому и стремление его понять, эмпатия, искренность (подразумевается отсутствие притворства, а не рассказ клиенту о своей жизни). Хороший консультант или терапевт получается из человека, который любит и хочет помогать другим, но при этом умеет предоставлять людям их долю инициативы и ответственности за себя самих и собственный жизненный путь.

Контрольные вопросы и задания:

1) Охарактеризуйте медицинскую и психологическую модель психотерапии.

2) Назовите три компонента профессиональной подготовки в области психотерапии.

3) Почему супервизия является необходимым компонентом профессиональной подготовки практического психолога?

4) В чем важность личного опыта психотерапии для обучающегося терапевта?

5) Охарактеризуйте медицинскую и психологическую модель представления клинического случая.

6) Назовите качества личности, необходимые психологу-консультанту и терапевту.

Практические задания и упражнения:

а) Самостоятельно или в мини-группах назовите как можно больше мотивов, заставляющих людей выбирать помогающую психологию как профессию. Составьте список этих мотивов.

б) Сгруппируйте сходные мотивы. Сколько групп мотивов у Вас получилось? Дайте название каждой группе.

в) Объединитесь всей группой; обсудите получившиеся списки.

(Упражнение позаимствовано у Дж. Коттлера и Р. Брауна (26. С. 31) и модифицировано для групповой работы в учебном процессе.)

Литература для дальнейшего изучения:

Методы современной психотерапии. Уч. пособие. / Составители: , .- М.: Независимая фирма «Класс», 2000. – Представлены программы обучения в нескольких направлениях психотерапии и требования, предъявляемые к обучающимся. Книга дает представление о том, что такое качественная психотерапевтическая подготовка, а также может оказаться полезной тем, кто хочет обучаться психотерапии, но еще не выбрал свое направление.

Кулаков С. А . Практикум по супервизии в консультировании и психотерапии. – СПб.: Речь, 2002. – В книге подробно рассказывается о супервизии, различных формах и вариантах ее проведения.

III Этические нормы и принципы оказания психологической помощи

Основные требования профессиональной этики в области консультирования и психотерапии можно свести к трем пунктам:

· Осведомленное согласие . Это значит, что человек, с которым вы начинаете работать, должен в общих чертах представлять, в чем эта работа будет заключаться, и быть согласен на это. Можно привести такой достаточно грубый пример: нельзя, чтобы человека, который просто пришел поговорить, неожиданно загипнотизировали (так как он не был предупрежден и не давал согласия).

Также не нужно пытаться заниматься психотерапией со взрослым человеком, который не соглашается на это (даже если его к вам доставят родственники) или с ребенком, чьи родители не поставлены в известность или не согласны.

· Конфиденциальность . Это неразглашение психологом услышанного и происходившего во время приема. Не нужно даже сообщать знакомым, что тот или иной человек к вам ходит. Сам клиент может по своему желанию рассказывать или не рассказывать людям о терапии и о своем психологе. Записи о проведенных приемах должны храниться в недоступном месте. Если вы хотите что-то записать во время приема (или сделать аудиозапись), это можно делать с согласия клиента. Здесь важно, чтобы клиент понимал, что записи нужны вам для качественной работы с ним (например, чтобы лучше помнить события его жизни).

Конфиденциальность имеет некоторые ограничения. Обычно отмечают, что она нарушается в случае реальной угрозы жизни клиента или другого человека. Например, если клиент угрожает самоубийством и не идет на переговоры, то терапевт звонит его родственникам, в больницу или в службу спасения , поставив клиента в известность (впрочем, это очень редкий случай).

Лекция 1.

Психотерапия («лечение души») – то, что может спасти психологию.

7 пунктов (принципов курса Спиваковской):

1. Учиться у мастеров психотерапии.
2. У каждого человека есть потенциал стать мастером психотерапии. Преграды к этому – исключительно внутренние. Хочешь стать психотерапевтом – убери преграды.
3. Задача психотерапевта – создание условий, чтобы осознать специфику, внутреннюю логику психотерапии и определенные направления, по которым можно убирать свои барьеры, чтобы стать психотерапевтом. Обучение психотерапии – в непосредственном контакте и совместной работе (10-12 лет).
4. Психотерапия – создание условий для изменения человека. Задача психотерапевта – создание условий, а перемены осуществляет сам человек.
5. В психотерапии всегда должно быть место тайне. Мы не знаем до конца, что и как в клиенте будет меняться. ТО, что мы не знаем, но что нами управляет (бессознательное). Человек является примером жизни, поэтому мы содержим в себе воплощение логики и законов жизни. Психотерапия имеет смысл, так как жизнь в каждом из нас может быть представлена в предельной форме, но полному совершенству не всегда удается реализоваться, следовательно, есть потенциал для изменения. Часто человек не осознает своих возможностей. Человек создан по одному закону, и устроен при этом сложно, а живет – по другому. Психотерапия создает условия для того, чтобы человек понял закон, по которому устроен, и жил в полном соответствии с ним. Перемены в соответствии с законом бытия.

3 вида психотерапии:

(критерий - где и кому оказывается психотерапевтическая услуга)

1. лечебная (клиническая) психотерапия. Изменения в целях выздоровления, преодоления заболевания. Если имеются нозологии (психические, соматические, психосоматические). Спиваковская: нет такой болезни, которую нельзя не вылечить психотерапией. Общепринятая точка зрения: психотерапия помогает, если есть психологический факторы в этиологии или в течении (неврозы) + психосоматика.

Осуществляется в медицинских лечебных учреждениях командой специалистов (психотерапевт + врач).

1. профилактическая психотерапия. Адресаты – группа риска. Стационары + амбулаторные учреждения. Для людей уже не здоровых, но еще не больных. Основная цель – предотвращение болезни. Психотерапевт + врачи (по желанию психотерапевта).
2. психотерапия качества жизни. Для здоровых людей, направлена на повышения уровня жизни. Спиваковская – биототерапия (терапия счастья).

1. Клиенты: больные, здоровые (всё человечество может быть клиентами психотерапевтов). Но приходят к психотерапевтам ограниченное количество людей. Особенности клиентов: обращаются лучшие. Те, у кого есть надежда, что они могут изменить себя, вступившие в контакт со своим потенциалом.
2. Основным фактором для изменений является сам психотерапевт. Главный вопрос психотерапевта – «Кто я?».

Насколько ты сам прилагаешь усилия, чтобы меняться. Психотерапевт – пример для своих клиентов.

Если ты сам не меняешься и не пытаешься измениться, если считаешь, что в тебе есть что-то, раз и навсегда сложившееся, то ровно в этой мере ты будешь создавать барьеры для клиента.

Учителями для каждого психотерапевта являются:

· Каждый клиент

· Супервизор

Лекция 2.

Первая встреча с клиентом: создавать препятствия для клиента, чтобы выяснить, хочет ли человек меняться. Если нет, психотерапия не будет эффективной.

Человек боится своих желаний. Суть бессознательного каждой женщины, по Спиваковской, «моя вагина лучше».

Психотехническая система:

На первой встрече психотерапевт испытывает растерянность, страх перед новым неведомым миром.

Первая фраза – «Я вас слушаю».

Как создавать условия для перемен?

• Индивидуальность психотерапевта как инструмент.
• Психотехнические действия.
• Психотехнические эффекты.

Каждый психотерапевтический сеанс и курс может быть рассмотрен с точки зрения психотерапевтической системы.

Психотерапия – система психотехнических действий, которые осуществляются психическими ресурсами психотерапевта над психикой клиента.

Психотерапевт осуществляет психические действия по отношению к себе и по отношению к клиенту.

Психотехнические действия:

• Базисные;
• Специальные;
• Экзистенциальные.

Базисные психотехники – виды Д-ти людей, так как любая человеческая Д-ть способна произвести определенные изменния (роль Д-ти в онтогенезе…). Любой вид Д-ти может быть психотерапией.

В психотерапии нет ничего такого, чего бы не было в остальной жизни, она использует реальную Д-ть людей.

Условия изменений создаются сознательным выбором определенного вида Д-ти.

Групповая психотерапия – групповое общение.

Арт-терапия – искусство (восприятие и его создание).

Танцевальная психотерапия – танец.

Специальные психотехники – специально придуманные для психотерапии виды Д-ти (методы и приемы психотерапии).

Групповая терапия – ролевые игры, диадическое общение в контексте группового.

Экзистенциальные (мировоззренческие) психотехники – идеи, ответы на определенные вопросы (или их форма, направление ответа).

Мастером психотерапии его делает экзистенциальные техники.

В чем смысл человеческой жизни?

Направление поиска ответа.

Человек един в трех мирах: соматическом, психологическом и духовном. В человеке нет ничего, что бы ни было духовным. Идеи о смысле жизни должны иметь определенную силу, чтобы создать условия для перемен.

Человек в виде капусты: листья – общественно выработанное, кочерыжка – ядро личности.

Психоанализ: «кочерыжка» - Эрос и Танатос.

Гуманистическая психология: светящееся богоподобное создание.

Для эффективной психотерапии нужна гармония этих 3 типов действий. Чтобы быть эффективным психотерапевтом надо научиться использовать гармоническую психотехническую систему. Психоаналитик не может использовать мировоззрение гуманиста. Гармония достигается осознанностью, сознательным их применением.

Психотехнические эффекты – эффекты, полученные в результате применения психотехнических действий, психические новообразования в жизни, в личности клиента.

Каждый психотехнический эффект имеет 3 характеристики:

1. жизненность
2. целостность
3. самодвижение

Жизненность – перемены всегда в жизни (повышение жизненных сил клиента).

Целостность (слитность) - если эффект в одном, то результат буде и в других сферах. Снятие симптома (например, заикания) приводит к изменениям во всей жизни.

Самодвижение: возникнув в ходе психотерапии, эффект продолжает развиваться и изменять человека.

Психотехнические эффекты:

1. процессуальные (возникают в ходе психотерапии, как правило, в ее начале; без них не будет эффективной психотерапии);
2. результирующие – ответы на запрос клиента (результат): проблема, симптом, синдром, качество жизни и их изменения. В процессе психотерапии запросы клиента изменяются.
3. ядерные – глубинные, внутренние перемены, как правило, черпаются из бессознательного;
4. экзистенциальные - новые ответы и их переживание, новое переживание бытия, себя и других людей.

Лекция 3

Метафора дома . Внутренний мир человека как дом. Нелепость нашего положения по отношению к своему «дому»: у каждого из нас есть красивейший особняк, но мы этого не знаем. Думая о нем, мы представляем 1-2 комнаты. Мы знаем о себе только это. Психотерапия – создание условий, чтобы человек стал полноценным хозяином.

Причем, когда клиент с помощью терапевта обнаруживает еще одну комнату, ему приходится проверить и навести порядок и в тех комнатах, которыми он уже владел. Весь внутренний мир, весь «дом» должен быть перестроен в процессе терапии.

Мы бессознательны к тому, чем обладаем. Каждая эффективная терапия создает условия для увеличения фонда сознательного.

Психотерапия и душевные расстройства:

В глубине души каждого человека есть желание перемен к лучшему и силы для их осуществления. Но, с точки зрения современной организации медицины, преимущество у медикаментозной терапии.

Спиваковская: «Самая страшная патология – дурость»

Глупость – думать, чувствовать и делать против своей природы, против Бытия в себе. Каждый человек глупец и гений одновременно. Психотерапия ведет к уменьшению глупости и увеличению сил, действующих в соответствии со своей природой.

Результаты психотерапии:

Человек хорошо выглядит, полон жизненных сил, с интересом занимается прекрасными делами; хорошие отношения с теми, с кем он хочет поддерживать отношения; он счастлив.

Счастливые люди правильно относятся к жизни и к страданиям. Счастье – искусство жизни.

Психотехнические действия -> Психотехнические эффекты (результаты терапии)

Выготский: функциональные органы, новообразования,

«психологические приставки»

Эффекты возникают в разное время после начала психотерапии (и ее окончания).

Главные эффекты терапии, по Роджерсу, возникает через 6 месяцев после окончания психотерапии. У разных людей они возникают по-разному (в зависимости от активности клиента).

Классификация эффектов:

• процессуальные;
• результирующие;
• ядерные;
• экзистенциальные.

Процессуальные:

Например, научиться фиксировать события своей жизни в дневник по определенным правилам (ведет к повышению сознательности) в биатотерапии. Научиться не высказывать оценочные суждения, а озвучивать чувства. Оценивать – привычка, которую мы приобретаем, как инфекцию. Научиться иначе выражать свое отношение, впечатление.

Если не возникает процессуальных эффектов, терапия не будет эффективной.

Результирующие:

Психотерапевт должен помочь достичь человеку того, чего он хочет. Если человек чего-то хочет, он должен это сделать.

В биатотерапии 3 вида результирующего эффекта:

Квадратные метры (жилплощадь)

Килограммы (физический облик, внешность)

Деньги (достаточное количество денег).

Клиент всегда хочет себе добра (в глубине души).

Ядерные:

Новое осознание себя, новое переживание себя и своей жизни. Человек должен проживать и чувствовать свою красоту.

Все решает внутреннее состояние, самоотношение.

Например, клиент осознал свои возможности.

Извлечение из бессознательного нового содержания (превращение его в сознательный материал).

Экзистенциальные:

Новые мировоззренческие вопросы и их формы (красота, смысл, любовь). Как задаются эти вопросы и как на них отвечают. Эти ответы должны рождаться, они не могут быть заимствованы.

В реальном клиенте все эти эффекты слитны, их разделение условно.

Связь психотехнических действий и эффектов:

Сложная психотехническая система не гарантирует эффекты, нельзя четко их описать. Связь между действиями и результатами является сложно опосредованной (так как лежит через бессознательное) и вероятностной. Эффективность хорошей терапии 60-80%.

Лекция 4

Принципы гуманистической терапии:

Существуют идеи, сами по себе воздействующие, создающие условия для достижения изменений.

Счастье – это усилие, работа над собой требует мужества.

К. Роджерс

В. Сатир

Э. Фромм

В. Франкл

А. Швейцер

Я. Карчук

Р. Мэй

Счастье – это усилие. Работа над собой требует мужества.

Вся психотехническая система персонифицирована в личности терапевта.

Принципы:

Все люди разные. Каждый человек уникален и неповторим, и потому беспредельно ценен.

Не следует смешивать человека и его поведение.

Каждый человек обладает беспредельным потенциалом роста, развития, трансформации, трансмутации, эволюции, изменения, преображения.

В процессе существования (жизни) в человеке формируются преграды, путы, оковы, экраны, мониторы, препятствующие реализации бытийного потенциала или искажающие реализацию потенциала в человеке.

Психотерапия – создание условий для реализации потенциала человека и ограничения действия преград к реализации этого потенциала.

Главная характеристика психотерапевтических условий – особый психотерапевтический контакт между терапевтом и клиентом.

1. Глубоко и целостно применять этот принцип к себе. Нет ничего более ценного, чем жизнь, бытие.

Существование – жизнь живого существа (от зиготы до смерти).

Бытие – жизнь в большем масштабе. Человек – пример живого бытия, бытие обладает характеристиками уникальности и неповторимости, следовательно, человек уникален, неповторим.

«Если я уникален, то я могу». В то же время, если мы уникальны, то мы одиноки. Но это не одиночество, а скорее, одинокость, уникальность.

Уникальность => бесконечная ценность

Нет человека «ценного», а другого бесценного. Все люди бесценны.

Научная психология исходит из обобщенных понятий («женщины», «трудные подростки», «диагноз»).

К каждому челу, клиенту подходить с «чистым сознанием», «умом начинающего», то есть как к уникальному.

1. Всё течет и изменяется; поведение, деятельность изменяются.

Не суди! Не суди человека по его поведению!

1. Всё может быть изменено, так как человек в силу принадлежности к Бытию потенциально совершенен.

Психотерапевт должен работать не с поведением, а с потенциалом .

Люди всегда удивляют в процессе терапии. Научиться верить в этот потенциал; без этой веры не будет правильного психотерапевтического контекста.

1. Причины несовершенства: мы рождаемся не в Рае, а в определенной социальной среде, в определенное время, в определенной семье. И этот логико-исторический процесс нас формирует по законам социума. Например, национальное пренебрежение не врожденно Бытием.

3 аспекта формирования человека социумом:

• Социум сам по себе;
• Семья;
• Сам человек.

Культура дает и отнимает возможность быть разумным. Социуму не нужны уникальности, ему нужны винтики и шпунтики.

Тарт: «Социум – согласованный транс, оковы стереотипов».

В определенный момент встает выбор между Бытием и социумом, если человек хочет достичь более осознанного уровня.

Вместо того, чтобы торжествовать, что мы уникальны, мы этого пугаемся.

1. Через осознание пут, преград, эмоциональных и когнитивных матриц – изменение.

Плохи не путы сами по себе, а то, когда мы принимаем эти инструменты за себя. Взять свою жизнь в свои руки.

Счастье винтика – выполнение инструкции. Он никогда не будет по-человечески счастлив. Человек, живущий как винтик, всегда будет чувствовать, что не ответил на метафизический зов, на зов Бытия.

1. Основа контакта – вера в потенциал, в человечность, в способность увидеть свои ограничения и изменить себя.

Психоанализ – директивный детско-родительский контакт.

Когнитивная психология – более партнерские отношения, два человека вместе решают задачи.

Гуманистическая психология – любовь.

Биатотерапия – сознательная любовь.

В любом случае (в любой психотерапии) – это сознательный контакт.

Контакт как инструмент для создания условий.

Лекция 5

Психотерапевтический контакт

Контакт- общение между терапевтом и клиентом. В процессе общения задействована огромное количество информации, которая передается с большой скоростью. За секунду наше состояние может кардинально измениться вследствие 1 слова, взгляда, прикосновения. => Общение – очень сложный процесс.

1. В процессе общения с другим затрагиваются все миры человека (организмический, психологический, духовный).
2. Общение знакомо каждому человеку. Еще до своего рождения, мы пребываем в телесном общении с матерью. Общение – неотъемлемая часть жизни. Даже сон может быть рассмотрен как форма сообщения.

Общение между клиентом и терапевтом должно создавать условия для изменений, это высшая ступень искусства общения. Это общение должно быть сознательным, терапевт его сознательно строит. Терапевт отдает себе отчет в том, что он говорит и делает.

Общение – обмен посланиями, каждое послание одновременно пишется на разных языках. => нужно сознавать, что сообщаешь и на каких языках.

Языки психотерапевтического общения:

Контакты:

• «Чистые»;
• «Нечистые».

Критерий – сознательность.

>>(В. Сатир «Коммуникативный подход в психотерапии)

«Чистые» послания: информация на разных языках едина или дополняет друг друга, сознательное послание.

«Нечистое послание»: на разных языках в одном послании информация разная и противоречивая; чаще бессознательное послание.

Языки:

1. язык тела
2. язык Бытия, переживания Бытия, «язык самоценности» (В. Сатир). Самый главный.
3. онэйерический (имагорический) – опосредованный в образах бессознательного
4. велосенсорика, «быстрое чувствование», прямое излучение бессознательного (почти то же самое, что и 4)

Психотерапевту нужно изучать языки, которые составляют послания, для того, чтобы быть эффективным, сознательным. Терапевт получает имманации (сообщения) от клиента как радар, точно принимающий и сознательно распознающий.

нечистое послание ->

Клиент Терапевт

<-- Чистое послание

Речь:

Речь – способность выразительности. Эта способность представлена на разных уровнях. Даже камни выражают себя и передают нам информацию. Язык растительного мира. Животные обладают специфическим языком.

Человеческая речь – божественный дар. Речь как инструмент сознания, выражение мысли. «Вначале было Слово».

Речь в жизни часто становится объектом злоупотребления, так как человек не всегда осознает силу слова .

Терапевт прежде всего должен осознать силу слова и овладеть им как инструментом своей работы. Речь должна быть сознательной.

«Слово – обоюдоострое лезвие»: может оберегать и может убить.

Терапевт должен исключить из своего общения злоупотребление словом во время контакта с клиентом. Его слово должно содействовать цели создания условий для изменений.

Речевые ошибки:

1. Множество неточных слов (как правило, резкие, грубые оценочные суждения). Речь должна стать более мягкой или вообще не содержать прямых оценок. Нужно найти точные слова для передачи информации.

2. Говорить бессознательно (главное злоупотребление). Причины злоупотреблений:

· Часто люди думают одновременно с говорением. Человек много говорит вслух, желая обдумать свою мысль.

· Людям свойственно много говорить, чтобы придать себе важность, показать себя, выразить себя, произвести впечатление.

· Обильность речи вследствие эмоций (например, все отрицательные эмоции приводят к многословию).

· Не осознают силу молчания. Стереотип: вместе молчать – невежливо, отказ от общения. Это заблуждение.

3. Постоянная внутренняя речь приучает нас постоянно и много говорить.

Неточная речь = пустая болтовня.

Техники психотерапии, основанные на речи:

Все техники рациональной психотерапии, которые работают с сознанием через сознание. Главный инструмент – речь терапевта.

· Разъяснение

· Убеждение

· Интерпретация

· Искусство задавания вопросов

Разъяснение

В психотерапии применяется в основном для освещения формы работы, результатов, психотерапевтической теории. Не нужно говорить лишнее, так как это бесполезно. Речь должна быть адресована к тому, что человек уже готов воспринять (иначе это вызовет сопротивление).

Убеждение

Часто приходится применять, чтобы долго не разъяснять. Чтобы убеждать, надо самому быть убежденным. Нужно найти точные слова и интонацию. Очень краткие слова.

Внушение: рациональный + эмоциональный уровень (суггестия). Специально отобранные слова, формулы. Важнее звучание, а не смысл.

Интерпретация

Зеркальный подход (отражение) и интерпретация.

Нужно различать: зеркальное отражение, интерпретирование и вопрос.

Интерпретирование – пересказ содержания клиента с определенной, другой точки зрения (с точки зрения терапевта, теории). Точка зрения выбирается сознательно. Пересказ со своей колокольни. Иногда интерпретация может быть направлена на то, чтобы вызвать несогласие.

Прямое послание

Терапевт говорит о себе, от своего имени.

Отражение

Повторение того, что сказал клиент на его языке и с его колокольни. В точности, как попугай, его словами.

• Прямые
• Косвенные
• Циркулярные

Прямые («Сколько Вам лет?», «Где были?») касаются процедурных моментов.

Косвенные («Расскажите, пожалуйста, о ваших чувствах», «Что бы Вы хотели мне сегодня рассказать?») не требуют определенной, конкретной информации.

Циркулярные (разработаны в рамках семейной психотерапии, но используются и в диадическом контакте) : расспросить клиента во многих аспектах о проблеме. «Что ты почувствовал тогда-то? К маме? К друзьям? К школе? Что почувствовала, как тебе кажется, мама?». Выявляют разные точки зрения, которые содержатся в сознании человека.

Риторические вопросы присутствуют в речи в силу необходимого терапевту ораторского искусства.

Терапия производится на языке => нужно точно и правильно говорить на родном языке. Психотерапевтическое общение длительное, поэтому терапевт не должен наскучить клиенту (ведь круг тем будет ограничен, придется говорить об одном и том же). Терапевт должен овладеть многими речевыми жанрами:

• Повествовательная речь
• Вопросительная речь
• Поэтическое слово (например, разные стихи)
• Пословицы, поговорки, анекдоты
• Притчевый язык (позитивная психология)

Главный принцип речи терапевта как инструмента, главное требование.

(Б.Д. Карвасарский. Психотерапия. Учебник.- СПб., 2007)

Психотерапия как научная дисциплина должна иметь свою теорию и методологию, собственный категориальный аппарат и терминологию и т. д., одним словом, все то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину. Однако разнообразие направлений и течений, школ и конкретных методов психотерапии, основанных на различных теоретических подходах, приводит к тому, что в настоящее время не существует даже единого определения психотерапии.

В литературе их насчитывается около 400. Одни из них четко относят психотерапию к медицине, другие акцентируют внимание на психологических аспектах. Отечественная традиция состоит в том, что психотерапия определяется прежде всего как метод лечения, то есть входит в компетенцию медицины. Зарубежные определения психотерапии в большей степени подчеркивают ее психологические аспекты.

В качестве примера медицинского подхода к пониманию психотерапии, можно привести следующие ее определения, которые обязательно включают такие понятия, как лечебные воздействия, больной, здоровье или болезнь.

Психотерапия:

- «система лечебных воздействий на психику и через психику на организм человека»;

- «специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья»;

- «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание».

В качестве определений, в большей степени фиксирующих психологические подходы и включающих такие понятия, как межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, можно указать следующие: психотерапия:

- «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера»;

- «средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными»;

- «длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался на коррекции человеческих взаимоотношений» ;

- «персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека, и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями».

Хотя и является довольно общим, но при этом в какой-то мере объединяет эти два подхода определение Кратохвила: «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами».

Обращает на себя внимание, что в определениях, которые условно можно назвать медицинскими, психотерапия рассматривается как форма воздействия на психику (и через психику на организм), то есть подчеркивается объект воздействия.

Психологический же подход акцентирует внимание не столько на объекте или предмете, сколько на средствах воздействия. И одна и другая позиции являются объяснимыми. С одной стороны, психотерапия дословно означает лечение души (от греч. psyche- душа,therapeia- лечение), то есть указывает на объект воздействия. С другой стороны, сходные по образованию термины - физиотерапия, фармакотерапия, иглотерапия и пр. - указывают не на объект, а на средства воздействия: физиотерапия - воздействие, лечение физикальными средствами, фармакотерапия - лечение медикаментозными средствами и т. д.

Что является более адекватным и правильным, сказать трудно. Можно надеяться, что процесс развития психотерапии как научной дисциплины внесет когда-нибудь большую определенность и в сам этот термин. Однако следует обратить внимание на то, что понятие «воздействие» (вмешательство, интервенция) входит в самые различные определения психотерапии.

Определение психотерапии и содержание основных понятий.

Психотерапевтическое вмешательство.

Психотерапевтическое вмешательство, или психотерапевтическая интервенция - это вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия, то есть методов. Термин «психотерапевтическое вмешательство» может обозначать конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг, советы и пр., а также общую стратегию поведения психотерапевта, непосредственно связанную с теоретической ориентацией.

На основании этого выделяют три основных типа психотерапевтического вмешательства, соответствующих трем основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический), каждый из которых характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями, плоскостью вмешательства и соответствующими приемами и средствами.

Психология и медицина применяют различные виды вмешательств (интервенций). Перре и Бауманн подразделяют все виды интервенций, используемые в медицине, на четыре группы: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические, физикальные (физиотерапия) и психологические (психотерапия). Психологические интервенции в медицине, или клинико-психологические интервенции и составляют сущность психотерапевтического вмешательства.

Клинико-психологические вмешательства .

Для более четкого понимания соотношения понятий психотерапевтические и клинико-психологические вмешательства следует рассмотреть основные характеристики последних. С точки зрения Перре и Бауманна клинико-психологические интервенции характеризуются: 1) выбором средств (методов); 2) функциями (развитие, профилактика, лечение, реабилитация); 3) целевой ориентацией процесса на достижение изменений; 4) теоретической базой (теоретическая психология); 5) эмпирической проверкой; 6) профессиональными действиями. Рассмотрим основные характеристики клинико-психологических интервенций в связи с психотерапией.

Методы клинико-психологических интервенций - это психологические средства, которые выбирает психотерапевт. Они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени либо на когнитивные, либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты и реализуются в контексте взаимоотношений и взаимодействий между пациентом или пациентами (теми, кто нуждается в помощи) и психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает).

Однако психологические средства воздействия могут быть направлены не только на изменение психологических характеристик, психических процессов и состояний, но и, опосредованно, на изменение состояния организма. Типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия. Функции клинико-психологических интервенций состоят в профилактике, лечении, реабилитации и развитии.

Подробнее функции клинико-психологических интервенций будут рассмотрены ниже, так как это имеет значение для понимания соотношения таких понятий, как психотерапия, психологическое консультирование, психологическая коррекция и др.

Цели клинико-психологических интервенций отражают целевую ориентацию на достижение определенных изменений. Они определяют общую стратегию, воздействий и тесно связаны с теоретической ориентацией. Клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели (например, восстановление полноценного личностного функционирования, гармонизация личности, развитие личностных ресурсов и т. д.), так и на конкретные, более близкие цели (например, преодоление страха выступления перед аудиторией, тренировку памяти или внимания, развитие определенных коммуникативных навыков и т. д.). Однако всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия, которые, кроме выбора средств, определяют общую стратегию воздействий и тесно связаны с теоретической ориентацией.

Теоретическая обоснованность клинико-психологических интервенций состоит в ее взаимосвязи с определенными психологическими теориями научной психологии. Эмпирическая проверка клинико-психологических интервенций связана прежде всего с изучением их эффективности.

Научная оценка эффективности психотерапевтических воздействий является чрезвычайно важной проблемой. Ответить на вопрос об эффективности того или иного метода психотерапии или психотерапевтического подхода могут не самоотчеты отдельных пациентов, а научные исследования, проведенные на репрезентативной выборке и соответствующие определенным требованиям (четкое определение метода психотерапии, гомогенность материала, случайная выборка, наличие независимых экспертов, разделений функций психотерапевта и исследователя, сопоставление непосредственных и отдаленных результатов лечения, репрезентативная выборка в катамнезе, наличие контрольных групп и пр.). Профессиональные действия - важная характеристика клинико-психологических интервенций. Это означает, что они должны осуществляться в профессиональных рамках, то есть профессионалами (подготовленными в области клинической психологии и психотерапии врачами, психологами и социальными работниками).

Перре и Бауманн подчеркивают, что три последние характеристики (теоретическая обоснованность, эмпирическая проверка и профессиональные действия) являются существенными для разграничения клинико-психологических интервенций и иных существующих в настоящее время воздействий.

Определение психотерапии и содержание основных понятий, которые либо базируются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никаких теорий, а также не подвергаются эмпирической проверке.

Сходных взглядов придерживаются Шмидхен и Бастин. Они выделяют три основных цели клинико-психологической интервенции в соответствии с различными фазами развития психических расстройств: профилактика, терапия и реабилитация. Клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии и реабилитации, является психотерапевтической интервенцией и соответствует термину психотерапия.

Таким образом, понятие «клинико-психологическая интервенция» является более общим по отношению к понятию «психотерапия» («психотерапевтическая интервенция») и охватывает сферы профилактики, лечения, реабилитации и развития.

Роль клинико-психологических вмешательств в профилактических целях состоит в выявлении контингентов риска и разработке соответствующих профилактических мероприятий, работе с лицами, имеющими разнообразные трудности и проблемы психологического характера, кризисными личностными и травматическими стрессовыми ситуациями, характеризующимися прогностически неблагоприятными личностными особенностями, повышающими риск возникновения нервно-психических и психосоматических расстройств.

Клинико-психологические вмешательства в целях реабилитации, прежде всего, направлены на восстановление (сохранение) личностного и социального статуса больного. При нервнопсихических заболеваниях, которые характеризуются достаточно выраженными личностными изменениями, нарушениями в системе отношений пациента, в сфере межличностного функционирования, клинико-психологические вмешательства играют чрезвычайно важную роль, выполняя функцию психотерапии (лечения).

Клинико-психологические воздействия в целях реабилитации направлены на изменение реакции личности на болезнь, психологические и социально-психологические последствия хронических заболеваний и пр.

Следует также указать, что кроме «личностного блока» клинико-психологические вмешательства играют важную роль (возможно, более важную, чем какие-либо другие, например, фармакологические) в реабилитации пациентов с нарушениями психических функций (памяти, внимания, речи, моторики).

Развитие рассматривается как одна из самостоятельных функций клинико-психологических вмешательств и далеко не всеми авторами понимается одинаково Это связано с тем, что психотерапия, психопрофилактика, реабилитация, наряду с собственными прямыми функциями (лечебной, профилактической, реабилитационной), способствуют также развитию и гармонизации личности за счет совершенствования самопонимания и самосознания, переработки и преодоления внутри- и межличностных конфликтов, развитию новых более адекватных способов эмоционального и поведенческого реагирования, более точного понимания других людей и взаимодействия между ними в целом.

В ряде психотерапевтических систем (например, в клиент-центрированной психотерапии Роджерса) личностный рост является одной из важнейших задач. Следовательно, с одной стороны, функция развития для клинико-психологических интервенций (психологических интервенций в клинике) является вторичной, дополнительной.

С другой стороны, психологическое консультирование в клинике (например, консультирование пациентов с соматическими и нервно-органическими заболеваниями, не проходящими собственно психотерапевтическое лечение, а обратившимися за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболеванием) способствует новому видению человеком самого себя и своих конфликтов, эмоциональных проблем и особенностей поведения, что в дальнейшем может приводить к определенным изменениям в когнитивной, эмоциональной и поведенческих сферах и, таким образом, способствовать развитию личности.

Психологическая коррекция.

Термин «психологическое (клинико-психологическое) вмешательство», широко распространенный в зарубежной литературе, у нас используется еще редко. Более употребительным является термин «психологическая коррекция». Психологическая коррекция представляет собой направленное психологическое воздействие для полноценного развития и функционирования индивида. Термин получил распространение в начале 70-х годов прошлого века. В этот период психологи стали активно работать в области психотерапии, главным образом, групповой.

Длительные дискуссии о том, может ли психолог заниматься лечебной (психотерапевтической) работой, носили, преимущественно, теоретический характер, потому что на практике психологи не только хотели, могли и успешно реализовывали эту возможность, но и были в то время за счет базового психологического образования более подготовлены к такого рода деятельности во всяком случае, к работе в качестве групповых психотерапевтов.

Но поскольку психотерапия является лечебной практикой, а ею по закону может заниматься только врач, имеющий высшее медицинское образование, то распространение термина «психологическая коррекция» в определенной мере было направлено на преодоление этой ситуации: врач занимается психотерапией, а психолог - психологической коррекцией. Однако вопрос о соотношении понятия «психотерапия» и «психологическая коррекция» остается открытым и сегодня, причем здесь можно указать две основные точки зрения.

Одна из них заключается в признании полной идентичности понятий «психологическая коррекция» и «психотерапия». Однако при этом не учитывается, что психологическая коррекция, как направленное психологическое воздействие, реализуется не только в медицине (можно указать две основные области ее применения: психопрофилактика и собственно лечение -психотерапия), но и в других сферах человеческой практики, например, в педагогике. Даже обычное, обыденное человеческое общение может содержать в большей или в меньшей степени целенаправленно используемую психологическую коррекцию.

Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, в том числе при осуществлении вторичной и третичной профилактики.

Однако такое жесткое ограничение сферы применения в медицине психологической коррекции представляется в определенной степени искусственным.

Во-первых, если подобные представления кажутся вполне убедительными в отношении соматических заболеваний, то в области неврозов, например, полностью развести понятия «психологическая коррекция» и «психотерапия», «лечение» и «профилактика» не удается, так как невроз - это заболевание динамическое, при котором не всегда можно отделить состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику.

Во-вторых, в настоящее время в системе восстановительного лечения различных заболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях, соответствующих его природе. Если психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии (одного из компонентов лечебного процесса).

Определить общую схему соотношения психологической коррекции и психотерапии вне конкретной нозологии практически невозможно. Значение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания обусловливает направленность методов психологической коррекции на решение собственно лечебных (психотерапевтических) задач и позволяет рассматривать методы психологической коррекции как методы психотерапии. Таким образом, задачи психологической коррекции могут существенно варьировать от направленности на вторичную и третичную профилактику основного заболевания и первичную профилактику возникающих последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии до практически полной идентичности задачам психотерапии при неврозах (во всяком случае, в рамках различных психотерапевтических систем, направленных на личностные изменения).

Следует также подчеркнуть, что как психотерапия, так и психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами психологической коррекции, что еще раз указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и методов психологической коррекции и психотерапии, которые взаимопересекаются, но полностью не исчерпывают друг друга.

Об обоснованности использования понятия «психологическая коррекция» наряду с понятием «психологическое вмешательство» ответить однозначно довольно трудно. Их сопоставление обнаруживает очевидное сходство. Психологическая коррекция, так же как и психологическое вмешательство, понимается как целенаправленное психологическое воздействие. Психологическая коррекция, как и психологическое вмешательство, реализуются в различных областях человеческой практики и осуществляются психологическими средствами.

Психологическая коррекция в медицине может быть направлена на решение задач профилактики, лечения (психотерапия) и реабилитации. Психологические вмешательства в медицине (клинико-психологические вмешательства) также выполняют функции профилактики, лечения и реабилитации. И психологическая коррекция, и психологическое вмешательство, используемые с целью лечения, выполняют психотерапевтическую функцию. Очевидно, что по существу эти понятия совпадают.

Возможно, наиболее точным и адекватным был бы термин «психологическое вмешательство с целью психологической коррекции», однако это слишком громоздко. В заключение можно лишь указать, что в отечественной литературе более распространенным является понятие «психологическая коррекция», а в зарубежной - «психологическое вмешательство».

Психологическое консультирование.

Психологическое консультирование традиционно рассматривается как процесс, направленный на помощь человеку в разрешении (поиске путей разрешения) возникающих у него проблем и затруднений психологического характера, Можно выделить три основных подхода к психологическому консультированию:

а) проблемно-ориентированное консультирование, фокусирующееся на анализ сущности и внешних причин проблемы, поиск путей разрешения;

б) личностно-ориентированное консультирование, направленное на анализ индивидуальных, личностных причин возникновения проблемных и конфликтных ситуаций и путей предотвращения подобных проблем в будущем;

в) консультирование, ориентированное на выявление ресурсов для решения проблемы.

Личностно-ориентированное консультирование по своей направленности близко к психотерапии и провести четкую границу между этими понятиями трудно. Определение психотерапии как работы с больными, а консультирования - со здоровыми, удовлетворяет не полностью даже формальному критерию. Психологическое консультирование используется и в медицине (например, психологическое консультирование беременных или пациентов с соматическими и нервно-органическими заболеваниями, не проходящими собственно психотерапевтического лечения, а обратившимися за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболеванием). Психологическая работа с лицами, имеющими серьезные личностные проблемы, содержательно ничем не отличается от психотера­пии.

Соотношение понятий «психотерапия» и «психологическое консультирование» обсуждается и в литературе. Так, известный специалист в этой области Нельсон-Джоунс рассматривает психологическое консультирование как психологический процесс, ориентированный на профилактику и развитие. Он выделяет в консультировании цели, связанные с коррекцией (например, преодоление тревоги или страха) и с развитием (например, развитие коммуникативных навыков). С его точки зрения, консультирование преимущественно является коррекционным, это обеспечивает выполнение профилактических функций. Развитие связано с решением задач индивида на различных этапах жизни (профессиональное самоопределение, отделение от родителей, начало самостоятельной жизни, создание семьи, реализация собственных возможностей, раскрытие ресурсов и пр.). Большое значение придается повышению личной ответственности за собственную жизнь.

Конечная цель консультирования - научить клиентов оказывать помощь самим себе, стать для самих себя консультантами. Нельсон-Джоунс видит различия между психотерапией и психологическим консультированием в том, что психотерапия делает акцент на личностном изменении, а консультирование - на помощи человеку в лучшем использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни. В отличие от психотерапии большая часть информации, полученной при консультировании, проявляется в сознании пациента в интервалах между занятиями, а также в периоды, когда клиенты пытаются помочь себе сами после окончания консультирования.

Существует точка зрения, согласно которой основное отличие психологического консультирования от психотерапии состоит в том, что клиент (здоровый или больной человек, предъявляющий проблемы экзистенциального кризиса, межличностных конфликтов, семейных затруднений или профессионального выбора) воспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственный за решение своей проблемы. Такая позиция представляется не слишком оправданной. В психотерапии пациент или клиент в подавляющем большинстве случаев также является дееспособным субъектом, а проблеме личной ответственности отводится чрезвычайно важная роль и в процессе психотерапии.

Перре и Бауманн, рассматривая соотношение психологического консультирования и психотерапии, в качестве различий указывают следующее:

а) в психологическом консультировании среди средств воздействия на первом месте стоит информирование (передача информации человеку, обратившемуся за помощью);

б) психологическое консультирование в медицине выполняет в основном функцию гигиены и профилактики;

в) в рамках консультирования анализируются варианты решений конкретной проблемы, но их осуществляет сам человек и не в рамках консультирования, а самостоятельно; г) в практике консультирования изменения происходят по окончании самого консультирования без сопровождения специалистом, в психотерапии - сущностью является сам процесс изменений, сопровождаемый специалистом.

Представляется целесообразным рассмотреть сходства и различия между психотерапией и психологическим консультированием, как видами психологического вмешательства, с точки зрения их основных и дополнительных характеристик.

Основные характеристики:

1. Средства воздействия (методы ): психотерапия и психологическое консультирование используют психологические средства воздействия, однако в психологическом консультировании информирование является ведущим приемом.

2. Цели : психотерапия и психологическое консультирование имеют своей целью достижение более выраженных позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах в сторону увеличения их эффективности, психотерапия при этом направлена на достижение значительных личностных изменений, а консультирование - на помощь человеку в лучшем использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни.

3. Тематическое параллелирование : психотерапия выполняет функцию лечения и частично реабилитации, а психологическое консультирование - профилактики и развития (естественно, что речь идет о преимущественной направленности психотерапии и психологического консультирования, так как в ряде случаев эти функции могут пересекаться).

4.Теоретическая обоснованность: психотерапия и психологическое консультирование имеют в качестве своей научной основы психологические теории.

5.Эмпирическая проверка: психотерапия и психологическое консультирование нуждаются в изучении эффективности воздействий.

6.Профессиональные действия: психотерапия и психологическое консультирование осуществляются специалистами в профессиональных рамках.

Дополнительные характеристики:

7.Продолжительность воздействий: психотерапия предполагает продолжительность не менее 15-20 сеансов, психологическое консультирование может ограничиваться 1-5 сеансами.

8.Место изменений: в психотерапии изменения происходят непосредственно в ходе терапии и являются сущностью психотерапевтического процесса, в психологическом консультировании анализируются варианты решений конкретной проблемы, но решение и изменения осуществляются человеком не в рамках консультирования, а по его окончании.

9.Степень самостоятельности клиента: в психотерапии процесс изменений сопровождается психотерапевтом, в психологическом консультировании изменения осуществляются человеком самостоятельно без сопровождения консультанта.

Теория психотерапии.

В современной психотерапии теоретические проблемы приобретают особое значение. С одной стороны, значимость теории обусловлена распространением в последний период множества самых разнообразных методов психотерапии, достаточно широко использующихся в практике, но при этом далеко не всегда имеющих соответствующую теоретическую базу.

С другой стороны, даже при обоснованности метода определенной теоретической концепцией, последняя не всегда в полной мере осознается даже профессиональными психотерапевтами. Однако именно теоретические представления, раскрывающие содержание понятий «норма» и «отклонение» («дефект», «патология»), и определяют характер и специфику психотерапевтических воздействий и позволяют осознанно их осуществлять. Обусловленность характера и направленности воздействий при устранении любого «дефекта», например, технического, ни у кого не вызывает сомнения. Нужно иметь представление об общих принципах работы любого механизма, чтобы определить, в чем состоит дефект, и, тем более, для того, чтобы устранить «поломку».

В медицине в целом существует четкое соответствие между представлениями о норме, патологии и системе воздействий (лечении), в психотерапевтической практике такое соответствие просматривается далеко не всегда. Если речь идет не просто о симптоматическом лечении, а о психотерапии, направленной на личностные изменения, то здесь в качестве теории психотерапии выступает теоретическая психология, в частности, психология личности.

При всем разнообразии психотерапевтических подходов существует три основных направления в психотерапии, иными словами, три психотерапевтические теории (психодинамическая, поведенческая и гуманистическая, «опытная») соответственно трем основным направлениям психологии, и каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности и личностных нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий.

Если в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения рассматриваются бессознательные психические процессы, а невроз (и нарушения личности) понимается как следствие конфликта между бессознательным и сознанием, то психотерапия будет направлена на достижение осознания этого конфликта и бессознательного.

Этой задаче подчинен и собственно психоаналитический метод. Осознание достигается за счет анализа (включающего определенные процедуры) свободных ассоциаций, символических проявлений бессознательного, а также сопротивления и переноса. Сама психоаналитическая процедура строится таким образом, чтобы способствовать проявлению бессознательного. Именно этим определяется содержание процесса психотерапии, степень его структурированности, стратегия и тактика психотерапевта, его роль и позиция, уровень активности, интенсивность и частота сеансов и пр. Можно принимать или не принимать, разделять или не разделять основные положения психоаналитической теории, но невозможно не видеть обоснованности каждого шага психоаналитика определенными теоретическими взглядами.

Представители поведенческого направления фокусируют свое внимание на поведении как единственной психологической реальности, доступной непосредственному наблюдению. Норма - это адаптивное поведение, а невротический симптом или личностные расстройства рассматриваются как неадаптивное поведение, сформировавшееся в результате неправильного научения.

Таким образом, целью психологического вмешательства является научение, то есть замена неадаптивных форм поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные). Методически научение осуществляется на основании базовых теорий или моделей научения, существующих в бихевиоризме (классическое и оперантное обусловливание, научение по моделям, социальное научение). Не имея четких представлений о научно-психологических основах того или иного конкретного метода поведенческой психотерапии, невозможно применять его эффективно. Поведение психотерапевта в рамках этого подхода также строго обусловлено теоретической концепцией.

Гуманистическое, или «опытное», направление исходит из признания уникальности человеческой личности и в качестве основной потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации.

В самом общем виде невроз является следствием невозможности самоактуализации, следствием блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и принятием себя, недостаточной целостностью Я. В этом случае целью психологического вмешательства будет создание условий, в которых человек сможет пережить новый эмоциональный опыт, способствующий осознанию и принятию себя, а также интеграции. Необходимость создания условий, в рамках которых человек получает наилучшие возможности для приобретения нового эмоционального опыта, определяет специфические особенности поведения психотерапевта, его роль, позицию, ориентацию и стиль.

В рамках каждого из трех основных направлений существует разнообразие школ, но основные теоретические подходы являются общими. Можно вспомнить слова Хорни, которая, в значительной степени отойдя от ортодоксального психоанализа, тем не менее, писала: «Если рассматривать психоанализ как определенную систему взглядов на роль бессознательного и способов его выражения, а также как форму терапии, с помощью которой бессознательные процессы доводятся до сознания, то и моя система взглядов есть психоанализ».

Только четкие представления о теоретической основе, на базе которой осуществляется психотерапевтическое вмешательство, может помочь в овладении основными методами и навыками практической работы.

Методы психотерапии .

Понятие метода в психотерапии крайне размыто. Прежде всего, это проявляется в их классификациях. Вот несколько примеров различных подходов к классификации психотерапевтических методов.

1.Гипнотерапия. Внушение и самовнушение. Аутогенная тренировка. Рациональная психотерапия. Коллективная и групповая психотерапия. Наркопсихотерапия.

2. Поддерживающая психотерапия. Переучивающая психотерапия. Реконструктивная психотерапия.

3.Личностно-ориентированная психотерапия. Суггестивная психотерапия.

Поведенческая психотерапия.

4.Симптомо-центрированные методы. Личностно-центрированные методы. Социоцентрированные методы.

5.Методы, направленные на понимание и преодоление проблем. Методы, направленные на понимание себя, своих мотивов, ценностей, целей, стремлений и пр.

6.Методы, направленные на подавление эмоций. Методы, направленные на выражение эмоций.

7.Механистические методы. Гуманистические методы.

8.Методы, связанные с индентификацией. Методы, связанные с созданием условий. Методы, связанные с проникновением в сущность.

9.Динамическая психотерапия. Поведенческая психотерапия. Опытная психотерапия.

Этот перечень может быть продолжен. Совершенно очевидно, что существующие подходы к классификации методов психотерапии значительно различаются и отражают различные основания или критерии классификации. В одних речь идет о конкретных психотерапевтических методах, в других - о самостоятельных психотерапевтических направлениях. В качестве оснований для классификации в одних случаях рассматривается цель психотерапевтического воздействия, в других - психологические структуры, к которым это воздействие обращено, в третьих - инструменты воздействия и пр

Разноуровневый характер этих оснований обнаруживается не только при сопоставлении различных классификаций, но даже внутри некоторых из них. Например, в первой из приведенных классификаций выделяется рациональная психотерапия (то есть в качестве основания для классификации избираются психологические, психические феномены, к которым обращена психотерапия). При этом более частные методы суггестивной психотерапии включаются как самостоятельные (речь идет о конкретных приемах и техниках), или, там же, выделяется коллективная и групповая психотерапия (то есть основа - инструменты воздействия). В этом случае такая классификация должна включать и индивидуальную психотерапию, но ее в данной классификации нет, и пр. Из этого следует, что сам термин «метод» в психотерапии понимается неоднозначно.

На многообразие значений понятия «психотерапевтический метод» обращают внимание многие авторы. Александрович сделал попытку проанализировать те значения, в которых используется понятие «метод» в психотерапии. Он выделил 4 уровня или 4 плоскости использования этого термина:

1-й уровень - методы психотерапии как конкретные методические приемы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнастика и пр.);

2-й уровень - методы психотерапии, определяющие условия, в которых протекает психотерапия и которые должны способствовать оптимизации достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия, стационарная и амбулаторная психотерапия);

3-й уровень - методы психотерапии в значении основного инструмента психотерапевтического воздействия (индивидуальная и групповая психотерапия, в первом случае инструментом лечебного воздействия выступает пси­хотерапевт, во втором - психотерапевтическая группа);

4-й уровень - методы психотерапии в значении терапевтических интервенций (вмешательств), которые рассматриваются либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхода, который и определяет характер этих вмешательств (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие).

Понятию «метод» соответствует 1-й уровень - это собственно методы как конкретные техники и приемы, 2-й уровень отражает виды психотерапии (на основании условий, в которых она протекает), 3-й уровень - формы психотерапии (на основании инструментов психотерапевтических воздействий), 4-й уровень - теоретические направления.

Представляет интерес замечание известного психотерапевта Граве относительно возможной группировки методов психотерапии. Он отмечает, что поскольку психотерапия направлена на преодоление проблем пациента, то естественно, с помощью одних методов психотерапевт стремится понять проблемы пациента и активно их преодолевать. При этом он не ищет скрытой мотивации и не придает проблемам иного значения, нежели сам пациент, а смотрит на них как на трудности, которые пациент без помощи не может преодолеть.

При использовании другой группы методов психотерапевт не помогает преодолевать проблемы (например, при клиентцентрированной психотерапии), а способствует лучшему пониманию пациентом себя, своих мотивов, ценностей, цели своего поведения и стремлений. Если в первом случае психотерапия является помощью в преодолении проблем, то во втором - помощью в лучшем понимании себя. Граве, основываясь на метаанализе существующих данных по эффективности психотерапии, полагает, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов.

Учитывая, что в настоящее время возрастает значение искусства в жизни современного человека - более высокий уровень образования, культуры, повышение престижности искусства в обществе, - существуют многочисленные методы, в которых искусство и природа выступают как терапевтический фактор. Это методы психотерапии, основанные на лечебном влиянии: а) общения с искусством (музыкотерапия, библиотерапия и др.); б) творческой деятельно­сти (имаготерапия и др.) и в) природы (натурпсихотерапия и др.).

В рамках каждого из указанных психотерапевтических направлений возникают новые течения, подходы, формы, виды, методы, методики, технические приемы, названия которых нередко призваны отразить уникальность каждого из них (Карасу), замаскировать производный их характер по отношению к основным направлениям в психотерапии и уже существующим в них методам. Это во многом объясняется тем, как замечает Шкода, что мечтой каждого честолюбивого психотерапевта является создание нового, необычного приема, внесение своего оригинального вклада в историю психотерапии.

Увеличение числа психотерапевтических методов в последнее время, приведшее к усилению интегративного движения в психотерапии, подтверждает положение о том, что имеющиеся психотерапевтические подходы не столько различаются по отношению к единому объекту - человеческой личности, сколько концентрируются на разных ее аспектах и проблемах, чем и обусловлено различие в методах психотерапии и множество их классификационных делений.

Личностный подход в психотерапии .

Это понятие отражает важнейший методологический принцип медицины и медицинской психологии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе. Личностный подход - это подход к больному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех индивидуальных особенностей.

Иногда различают личностный и индивидуальный подход. Последний принимает во внимание конкретные особенности, присущие данному человеку. Индивидуальный подход может включать и личностный (если при этом учитываются и личностные, и соматические характеристики), а может быть и более ограниченным (в том случае, когда учитываются только какие-либо отдельные личностные или отдельные соматические особенности).

В целом личностный подход в психотерапии реализуется в трех основных направлениях:

1) изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий;

2) учет личностных особенностей при использовании любых психотерапевтических методов;

3) ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения.

Первые два аспекта касаются использования практически всех психотерапевтических методов. Третий относится к психотерапевтическим направлениям, целью которых является достижение личностных изменений. Рассмотрим каждый из этих аспектов.

Изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий.

Очевидно, что в психотерапии личностный подход реализуется в полной мере. По сути психотерапия является инструментом реализации личностного подхода. Поэтому психотерапевтическое воздействие предполагает знание врачом основ медицинской психологии, объект изучения которой личность больного. Развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения о личности, ее механизмах, закономерностях и расстройствах ее функционирования. Реализация личностного подхода в психотерапии предполагает детальное изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, поведения и их трансформации в процессе заболевания.

Такая информация необходима для решения задач патогенетической и дифференциальной диагностики, лечебно-восстановительной, психотерапевтической и психокоррекционной практики. Она необходима также для лечебно-профилактической работы в соматической клинике с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия.

Одной из узловых проблем здесь является разграничение преморбидных особенностей личности и характеристик, привнесенных заболеванием и его развитием. Другая важная задача исследования личности больного состоит в определении участия психологического компонента в генезе различных заболеваний: от большого круга болезней, в этиопатогенезе которых психологическому фактору принадлежит решающая (неврозы) или существенная роль (другие пограничные расстройства, психосоматические заболевания), или в которых психический фактор проявляется как реакция личности на болезнь, приводящая к изменению психологического функционирования индивида в связи с соматическим расстройством.

Понятие «личностный подход» является широким и распространяется на все психотерапевтические методы, в том числе и на симптомоориентирован-ные, решающие тактические задачи. Это означает, что любое психотерапевтическое воздействие (а также сам выбор методов) должно учитывать личностные особенности пациента и специфику личностных нарушений, анамнез жизни и болезни, установки и отношения, особенности поведения и эмоционального реагирования, симптоматику и ситуации, в которых она проявляется и усиливается, и т. п. Так, например, в суггестивной психотерапии выбор применяемых методов и их направленность (внушение в состоянии бодрствования, косвенное внушение) зависят от особенностей личности больного, его внушаемости и податливости гипнозу, степени личностных измене­ний, связанных с болезнью, отношения больного к своему заболеванию и т. п.

Ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения -это аспект личностного подхода в психотерапии и отражает направленность психотерапевтической системы на достижение личностных изменений, а не только на редукцию симптоматики. Такие психотерапевтические школы часто называют личностно-ориентированными. Само название указывает, что здесь понятие личности является центральным. В личностно-ориентированной психотерапии наиболее наглядно реализуется личностный подход, а ее многочисленные методы и приемы базируются на различных теориях и концепциях личности (например, психоаналитической, гуманистической и т. д.).

Следует различать личностный подход в психотерапии и личностно-ориентированную психотерапию в целом от конкретной психотерапевтической школы - личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, - которая представляет собой не общий подход или общую ориентацию на личностные изменения, а самостоятельную психотерапевтическую систему с собственной концепцией личности и личностных нарушений.

Общие факторы психотерапии .

Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в разработке новых методов, но и в попытке синтеза концепций и технических приемов, поиска более гибкой интегративной психотерапевтической парадигмы. Время покажет, насколько возможно создание такой интегративной модели. Однако одной из существенных предпосылок ее развития является изучение общих факторов психотерапии, характерных для ее различных направлений, форм и методов.

Актуальность определения и исследования общих факторов психотерапии признается большинством исследователей и практиков в области психотерапии. Этому способствовал,

во-первых, поиск общих базовых процессов для всех направлений психотерапии;

во-вторых, все большее признание того, что различные методы психотерапии могут иметь больше сходств, чем различий;

в-третьих, констатация примерно равной эффективности лечения в отдаленном периоде (непосредственные результаты лечения могут иметь значительные расхождения) независимо от формы психотерапии;

в-четвертых, представления об особой значимости взаимоотношений «психотерапевт-пациент» в рамках практически всех психотерапевтических подходов.

Изучение и анализ процесса психотерапии предполагает рассмотрение взаимосвязей между характеристиками пациента, психотерапевта и лечебного метода. Поэтому и поиск общих факторов психотерапии тоже связан с анализом того, что происходит с пациентом при использовании самых разнообразных психотерапевтических подходов, что объединяет поведение психотерапевтов вне зависимости от их теоретической ориентации, какие общие этапы характерны для психотерапевтического процесса.

В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происходит с пациентом, обычно указывают:

1) обращение к сфере эмоциональных отношений;

2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом;

3) предоставление и получение информации;

4) укрепление веры больного в выздоровление;

5) накопление положительного опыта;

6) облегчение выхода эмоций.

Перечисленные факторы по сути совпадают с механизмами лечебного действия психотерапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4,5, 6) и поведенческие (5) процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени представленные практически во всех психотерапевтических системах.

В качестве общих элементов стиля и стратегии поведения психотерапевта, вне зависимости от их теоретической ориентации, выделяют:

1) целевую ориентацию на достижение позитивных изменений;

2) внимание к взаимоотношениям «пациент-психотерапевт»;

3) сочетание принципов «там и тогда» и «здесь и сейчас» (то есть использование в ходе психотерапии как материала, связанного с историей жизни пациента, так и с актуальным поведением и межличностным взаимодействием пациента в процессе психотерапии).

Общие факторы психотерапии могут также рассматриваться с точки зрения ее этапов.

Общий поэтапный характер или последовательность процесса психотерапии (по существу речь идет о последовательном изменении конкретных задач) наиболее отчетливо просматривается в рамках психотерапевтических направлений, ориентированных на личностные изменения, и может быть представлен следующим образом:

1)установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии;

2)прояснение (понимание психотерапевтом и, в определенной степени, пациентом) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений;

3)определение «психотерапевтических мишеней»;

4)применение конкретных методов и техник, направленных на достижение изменений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики;

5)закрепление достигнутых результатов;

6)окончание курса психотерапии (в частности, решение проблем, связанных с возможной зависимостью от психотерапевта).

Показания к психотерапии .

Комплексный подход к лечению различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), обусловливает необходимость корригирующих воздействий, которые соответствовали бы природе каждого фактора. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Однако удельный вес психотерапевтических воздействий, их общая направленность, объем и глубина определяются рядом факторов, которые и рассматриваются как показания (индикация) к психотерапии.

Показания к психотерапии определяются ролью психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, а также возможными последствиями перенесенного ранее или текущего заболевания. Наиболее существенным показанием к психотерапевтической работе с конкретным пациентом является роль психологического фактора в возникновении и течении болезни.

Чем больше удельный вес психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, тем более показана психотерапия и тем большее место она занимает в системе лечебных воздействий. Иными словами, чем более выражена психогенная природа заболевания (то есть, чем более понятна связь между ситуацией, личностью и болезнью), тем более адекватным и необходимым становится применение психотерапевтических методов.

Показания к психотерапии также обусловлены возможными последствиями заболевания. Понятие «последствия заболевания» можно конкретизировать. Они могут быть связаны с клиническими, психологическими и социально-психологическими проблемами.

Во-первых, это возможная вторичная невротизация, то есть манифестация невротической симптоматики, вызванная не первичными психологическими причинами, а психотравмирующей ситуацией, в качестве которой выступает основное заболевание.

Во-вторых, это реакция личности на болезнь, которая может как способствовать процессу лечения, так и препятствовать ему. Неадекватная реакция личности на болезнь (например, анозогнозическая или, напротив, ипохондрическая и т. д.) также нуждается в коррекции психотерапевтическими методами.

В-третьих, речь может идти о наличии психологических и социально-психологических последствий. Тяжелая болезнь, изменяющая привычный образ жизни пациента, может приводить к изменению социального статуса; невозможности реализации и удовлетворения значимых для личности отношений, установок, потребностей, стремлений; изменениям в семейной и профессиональной сферах; сужению круга контактов и интересов; снижению работоспособности, уровня активности и мотивационных компонентов; неуверенности в себе и снижению самооценки; формированию неадекватных стереотипов эмоционального и поведенческого реагирования и пр.

В-четвертых, в процессе длительного или хронического заболевания возможна динамическая трансформация личностных особенностей, то есть формирование повышенной сензитивности, тревожности, мнительности, эгоцентричности и пр., нуждающихся в корригирующих воздействиях.

Безусловно, что в каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только нозологической принадлежностью, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе (Карвасарский, Нельсон, Елизаров).